[업무문서] 산재保險요양신청서
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작성일 22-11-27 15:50
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[업무문서] 산재保險요양신청서
산 재 보 험 성 립 번 호
산 업 재 해 보 상 보 험
요 양 신 청 서
처 리 기 간
7 일
사업개시번호
신 청 구 분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피 재
근로자
(신청인)
성 명
주민등록번호
주 소
☎
직 종
채용년월일
년 월 일
부상또는발병일시
년 월 일 시
재해Cause 및 발생상황(전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일 시 (언 제)
장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경 위 (어떻게)
이 유 ( 왜 )
재 해 발 생 형 태
(해당번호에 ○표)
01.떨어짐(추락) 02.미끄러짐?넘어짐(전도) 03.부딪침(충돌) 04.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하?비래) 05. 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06.감김?끼임(협착) 07.감전 08.화재?폭발?파열 09.고온?저온물체 접촉 10.유해화학물질 접촉 11.업무상질병(직업병) 12.교통사고 13.무리한동작 14.기타
목 격 자
성 명
주민등록번호
직 종
상병부위 및 상병명
뒷면 소견서 참조
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
사업의명칭 :
소 재 지 :
사 업 주 : (서명 또는 날인)
전 화 번 호 :
위와 같이 신청합니다
년 월 일
신 청 인 : (서명 또는 날인)
전 화 번 호 :
근 로 복 지 공 단 지역본부(지사)장 귀하
요 양
결 정
사 항
입 원
년 월 일 ～ 년 월 일
일 …(省略)
순서
서식/기타
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